Traitement d’urgence : endophtalmie aiguë

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Une endophtalmie peut avoir des conséquences désastreuses pour l’oeil et la vision du patient. Il est essentiel de l’identifier rapidement et de la traiter de toute urgence.

Comment reconnaître l’endophtalmie

1 Suspecter une endophtalmie, si le patient présente au moins un des signes cliniques ou symptômes énumérés ci-dessous, particulièrement en cas d’antécédents de chirurgie oculaire, injection intravitréenne ou traumatisme perforant :

• Vision trouble
• Douleur
• Rougeur oculaire
• Hypopion
• Opacités vitréennes
• OEdème palpébral
• Diminution de l’intensité du reflet pupillaire.

2 Réalisez une échographie B (si possible) pour détecter la présence éventuelle d’une inflammation du vitré ou d’un décollement de rétine.

3 N’essayez pas de traiter en première intention par des corticoïdes ; ceci retardera le traitement et le patient risque de perdre son oeil.

Protocole de prise en charge

Ne retardez pas le traitement ! Il s’agit d’une urgence médicale.

Dans un délai d’une heure

• Effectuez une ponction de vitré ou une vitrectomie par la pars plana (voir encadré). Prélevez des échantillons de vitré pour coloration de Gram et mise en culture. Une vitrectomie peut être indiquée si le patient ne conserve plus qu’une perception lumineuse. Toutefois, si la réalisation d’une vitrectomie est susceptible d’entraîner un retard, mieux vaut effectuer une ponction de vitré et des injections intravitréennes d’antibiotiques pour traiter plus rapidement.
• Immédiatement après la ponction de vitré, administrez des injections intravitréennes d’antibiotiques (voir encadré).
• Après les injections intravitréennes d’antibiotiques, injectez dans le vitré de la dexaméthasone sans conservateurs (400 μg dans 0,1 ml) en utilisant une seringue et une aiguille de calibre 30 neuves.

Ensuite

• Envisagez comme traitement adjuvant une antibiothérapie par voie générale (avec les mêmes antibiotiques que vous avez injectés dans le vitré) pendant 48 heures, ce afin de maintenir des niveaux d’antibiotiques plus élevés dans le segment postérieur de l’oeil. Si une antibiothérapie systémique n’est pas possible, une antibiothérapie locale vaut certainement mieux que rien.
• Surveillez attentivement le patient.
• En vous basant sur la réaction au traitement et sur les résultats de la coloration de Gram et de la mise en culture, déterminez s’il est nécessaire de renouveler les injections intravitréennes d’antibiotiques.

Préparatifs pour faire face à cette urgence

Placez une trousse de prise en charge de l’endophtalmie dans tous les services prenant en charge des patients en postopératoire, à un endroit où cette trousse sera facilement accessible. Ceci est essentiel au diagnostic et au traitement précoces de l’endophtalmie. N’oubliez pas d’inclure les consignes de préparation des antibiotiques.

Matériel pour la préparation du patient

• Tétracaïne en collyre (anesthésique)
• Povidone iodée
• Champ stérile
• Blépharostat

Matériel pour l’anesthésie sous-ténonienne

• 10 ml de lignocaïne à 2 %
• 1 seringue de 10 ml
• 1 canule sous-ténonienne
• Ciseaux de Westcott

Matériel pour la ponction/biopsie de vitré

• 1 aiguille de calibre 23 ou 25
• 1 seringue de 5 ml
• 1 compas de mesure

Matériel pour la préparation des injections d’antibiotiques

• 1 flacon de 500 mg de vancomycine ou 1 flacon de 500 mg (250 mg/ml) d’amikacine
• 1 flacon de 500 mg de ceftazidime
• 3 x 10 ml de chlorure de sodium injectable à 0,9 % (sérum physiologique)
• 4 seringues de 10 ml
• 2 seringues de 5 ml
• 2 seringues de 1 ml
• 1 pot stérile (pour l’amikacine)
• 6 aiguilles de calibre 21 pour préparer les antibiotiques
• 2 aiguilles de calibre 30 pour les injections intravitréennes.

Consignes pour la préparation des injections d’antibiotiques

Vancomycine 1 mg/0,1 ml

• Reconstituez le flacon de 500 mg avec 10 ml de solution isotonique salée.
• Prélevez la totalité des 10 ml avec une seringue de 10 ml.
• Réinjectez 2 ml de cette solution dans le flacon.
• Complétez jusqu’à 10 ml avec 8 ml de solution isotonique salée (10 mg/ml).
• Prélevez 0,1 ml de cette solution avec une seringue de 1 ml (1 mg/0,1 ml).

Amikacine 400 μg/0,1 ml

• Prélevez 1,6 ml d’amikacine avec une seringue de 10 ml (250 mg/ml).
• Complétez jusqu’à 10 ml dans la seringue avec de la solution isotonique salée.
• Jetez 9 ml de cette préparation et, toujours dans la seringue, complétez le 1 ml restant jusqu’à 10 ml avec de la solution isotonique salée.
• Transférez cette solution dans un pot stérile et, avec une seringue de 1 ml, prélevez 0,1 ml de cette solution (400 μg/0,1 ml).

Ceftazidime 2 mg/0,1 ml

• Reconstituez le flacon de 500 mg avec 10 ml de solution isotonique salée.
• Prélevez la totalité des 10 ml avec une seringue de 10 ml.
• Réinjectez 2 ml de cette solution dans le flacon.
• Complétez jusqu’à 5 ml en ajoutant dans le flacon 3 ml de solution isotonique salée (20 mg/ml).
• Prélevez 0,1 ml de cette solution avec une seringue de 1 ml (2 mg/0,1 ml).

Pour en savoir plus

ESCRS Endophthalmitis Study Group. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS muticenter study and identification of risk factors. J Cataract Refract Surg 2007;33:978–988.

Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study. A randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. Arch Ophthalmol 1995;113:1479– 1496.