RSOC Vol. 21 No. 31 2024 pp 23. Publié en ligne 12 juillet 2024.

Questions sur une image

Louis Oteng-Gyimah

Ophtalmologiste, Sunyani SDA Hospital, Sunyani, Ghana.


Victor H Hu

Professeur adjoint de clinique, International Centre for Eye Health, London School of Hygiene & Tropical Medicine, Londres ; ophtalmologiste chef de clinique, Mid Cheshire NHS Hospitals, Royaume-Uni.


Gros plan d’un œil fermé montrant une paupière très enflée
Figure 1 OEdème palpébral (oeil droit) chez une enfant de 14 ans. GHANA © Louis Oteng-Gyimah CC BY-NC-SA 4.0
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Ce questionnaire est basé sur un vrai cas clinique. Lisez les informations fournies, puis faites appel à vos connaissances et votre expérience clinique pour répondre aux questions.

Une enfant de 14 ans présente à l’oeil droit un oedème douloureux de la paupière inférieure. Cet oedème a commencé il y a 7 jours, après qu’une branche a éraflé l’oeil de la patiente. Il n’y avait aucun antécédent d’affection oculaire ou autre. L’acuité visuelle de l’oeil gauche est de 10/10 sans verre de correction, mais la vision de l’oeil droit n’a pas pu être évaluée en raison de l’oedème.

Question 1

Quelles sont vos premières impressions face à ce tableau clinique ?

Question 2

Quels sont les éléments à prendre en compte dans votre diagnostic différentiel ?

Question 3

Quels autres examens ou tests souhaiteriezvous réaliser ?

Question 4

En vous basant sur votre diagnostic, quel traitement faut-il commencer immédiatement ?

a. Observer le patient pendant les quelques jours qui suivent afin de voir comment la situation évolue

b. Pommade antibiotique

c. Incision et drainage en urgence

d. En vous basant sur votre diagnostic, quel traitement faut-il commencer immédiatement ?

Question 5

Lorsque l’on considère le diagnostic différentiel de n’importe quelle symptomatologie, il peut être utile de faire appel à un moyen mnémotechnique. Vous pouvez par exemple utiliser l’expression « VITAMIN C & D ». Chaque lettre de cette expression correspond à un type de processus pathologique qu’il faut envisager lorsque l’on est face à un tableau clinique inhabituel, tel celui présenté ici. (À noter : certaines des lettres à compléter correspondent à plus d’un type de pathologie).

  • V Vasculaire (affection touchant les vaisseaux sanguins et l’irrigation)
  • I Infectieuse ou Inflammatoire
  • T
  • A
  • M Métabolique
  • I
  • N
  • C Congénitale (présente dès la naissance)
  • &

  • D Dégénérative

RÉPONSES

Gros plan d’un œil présentant des points de suture dans le sourcil et sous l’œil, ainsi qu’une petite écorchure.
Figure 2 Le même oeil, après traitement. GHANA © Louis Oteng-Gyimah CC BY-NC-SA 4.0

1. On observe un oedème très important de la paupière inférieure, qui sera vraisemblablement tendu et très douloureux. L’anamnèse est ici importante : cet oedème n’est présent que depuis 7 jours ; de plus, il s’est produit après une forme de traumatisme. Par conséquent, le diagnostic le plus probable sera un type d’infection.

2. Un oedème palpébral peut avoir une cause tumorale, mais dans ce cas de figure l’oedème se développe généralement plus lentement, sur une durée allant de plusieurs semaines à plusieurs mois (bien qu’un carcinome à cellules de Merkel puisse évoluer plus rapidement). Une affection vasculaire, telle un hémangiome, peut aussi entraîner un oedème palpébral ; toutefois, ce dernier ne se développerait pas aussi rapidement et n’aurait pas non plus cette apparence.

3. Il serait utile de rechercher une augmentation de volume des ganglions lymphatiques (lymphadénopathie), par exemple au niveau des ganglions préauriculaires ou sous-mandibulaires, car ceci concorderait avec un diagnostic d’infection. D’autres symptômes suggérant une infection seraient une augmention de la température et du nombre de lymphocytes. Un examen par imagerie (par ex. tomodensitométrie ou IRM) pourrait être utile pour obtenir des informations supplémentaires sur l’oedème, par exemple pour savoir s’il s’étend à l’arrière du globe oculaire. Toutefois, ces analyses ne seront pas forcément disponibles ; elles ne sont d’ailleurs probablement pas nécessaires à ce stade car il s’agit vraisemblablement d’une infection et il faut initier le traitement sans tarder. À noter : les personnes vivant avec le VIH peuvent être plus susceptibles de développer des infections bactériennes graves ; un test de dépistage du VIH peut être indiqué afin de commencer un traitement et prévenir la survenue d’infections à l’avenir.

4.c. Cette enfant présente un abcès important de la paupière inférieure droite. Un abcès de cette taille doit être pris en charge par une incision et un drainage (voir Figure 2), après application d’un anesthésique local sur le site de l’incision (à administrer très lentement, car la zone sera très douloureuse). Il faudra drainer une grande quantité de pus et un traitement antibiotique par voie systémique doit également être prescrit pour aider à éliminer l’infection.

5. Les lettres de « VITAMIN C & D » doivent rappeler les mots suivant : V : Vasculaire (se rapportant aux vaisseaux sanguins ou à la circulation) I : Infectieuse ou Inflammatoire T : Traumatique ou Toxique A : Autoimmune ou Allergique M : Métabolique I : Iatrogène (affection causée par le traitement), Idiopathique (sans cause connue), Innée (héréditaire) N : Néoplasique (tumeurs ou cancer) C : Congénitale (présente dès la naissance) & D : Dégénérative N’oubliez pas qu’il y a en tout deux « T », deux « A » et cinq « I ».