RSOC Vol. 13 No. 17 2016 pp 38-39. Publié en ligne 31 mars 2017.

Le Scottish Diabetic Retinopathy Grading Scheme : un système de classification pour le dépistage de la RD

Sonia Zachariah

Assistante spécialiste, Diabetic Retinopathy Screening Service, Glasgow, Écosse, Royaume-Uni.


William Wykes

Ophtalmologiste et directeur de clinique, Diabetic Retinopathy Screening Service, Glasgow, Écosse, Royaume-Uni.


David Yorston

Ophtalmologiste chef de service, Tennent Institute of Ophthalmology, Gartnavel Hospital, Glasgow, Écosse, Royaume-Uni.


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Camion de dépistage de la rétinopathie diabétique. INDE © RD Ravindran
Camion de dépistage de la rétinopathie diabétique. INDE © RD Ravindran

Ce système de classification simple pour le dépistage de la rétinopathie diabétique (RD), basé sur l’examen d’une seule photographie rétinienne, est actuellement utilisé par les services de santé en Écosse.

Traditionnellement, l’on identifie les caractéristiques de la rétinopathie diabétique (RD) au moyen d’un ophtalmoscope direct ou d’une lampe à fente. Cependant, la photographie numérique est plus sensible que l’ophtalmoscopie directe et, si l’examinateur est bien formé, elle produit des résultats comparables à ceux de l’examen à la lampe à fente.1

La photographie numérique du fond d’oeil présente les avantages suivants:

  • Imagerie de la rétine rapide et pratique, réalisée par un photographe formé à cet effet.
  • Stockage, archivage et transmission des images.
  • Utilisation des images pour un contrôle qualité (c’està- dire vérification de la lecture du cliché par une autre personne), pour vérifier que tous les cas de RD ont bien été dépistés.
  • Possibilité d’optimiser les images obtenues (agrandissement, filtre absorbant du rouge, rehaussement du contraste, etc.).

Le Scottish Diabetic Retinopathy Grading Scheme (soit en français « système écossais de classement de la rétinopathie diabétique ») est utilisé par les services de santé en Écosse pour le dépistage de la RD.2 Ce système de classification se base sur une seule photographie rétinienne, qui est centrée sur la fovéa. Pour que la visualisation soit suffisante, le champ de la photographie doit s’étendre à au moins deux diamètres papillaires dans la direction temporale par rapport à la fovéa et à un diamètre papillaire dans la direction nasale par rapport à la papille.

Caractéristiques de la rétinopathie

L’article en page 31 de ce numéro et le poster en page 36 abordent en détail les signes de la rétinopathie diabétique. Lorsqu’il s’agit de dépister la RD, certains signes sont plus importants que d’autres.

Il convient de distinguer les hémorragies en taches des microanévrysmes, pas seulement par leur apparence plus foncée mais aussi par leur taille ; le diamètre le plus important d’une hémorragie en tache devrait être supérieur ou égal au diamètre de la veine la plus large sortant de la papille optique.

L’existence d’un oedème rétinien chronique entraîne la précipitation de dépôts lipidiques et protéiques jaunes cireux connus sous le nom d’exsudats. Lorsque l’on peut observer des hémorragies en taches et des exsudats au sein de la zone maculaire, l’on considère qu’il s’agit de marqueurs d’un oedème maculaire.

Les signes d’ischémie rétinienne comprennent les hémorragies en taches, la présence de chapelets veineux et celle d’anomalies microvasculaires intrarétiniennes (AMIR). Les « chapelets veineux » ou « veines en chapelet » sont dus à des variations subtiles du calibre (épaisseur) des veines rétiniennes de deuxième et troisième ordre, qui donnent à ces dernières un aspect irrégulier ressemblant à un collier de perles ou chapelet. Les AMIR ressemblent à des néovaisseaux mais elles se produisent dans des zones d’occlusion capillaire et ne forment pas de boucles vasculaires. Par conséquent,les vaisseaux inhabituels comportant des boucles devraient être traités comme des néovaisseaux.

Classification de la RD

La plupart des protocoles de classification de la RD sont basés sur des systèmes qui suivent l’aspect et l’évolution de la maladie (comme, par exemple, la classification de l’Étude sur le traitement précoce de la rétinopathie diabétique ou ETDRS). La localisation (distance par rapport à la fovéa) est importante lorsque l’on évalue le stade de gravité d’une maculopathie. L’acuité visuelle peut être utilisée comme marqueur pour évaluer l’oedème maculaire, bien que celle-ci puisse être affectée par d’autres pathologies, comme la cataracte ou les vices de réfraction.

Tableau 1. Dépistage de la rétinopathie diabétique : les différents stades de rétinopathie et maculopathie définis par le Scottish Diabetic Retinopathy Grading Scheme

Stade Caractéristiques Marche à suivre
R0 Pas de signe de la maladie Refaire le test de dépistage dans 12 mois
R1 RD débutante légère :

Présence d’au moins une des caractéristiques suivantes:

• points hémorragiques • microanévrysmes • exsudats durs • nodules cotonneux • hémorragies en taches • hémorragies superficielles / en flammèches

Refaire le test de dépistage dans 12 mois
R2 RD débutante modérée:

4 ou plus hémorragies en taches présentes dans un hémichamp* seulement (supérieur ou inférieur)

 Refaire le test de dépistage dans 6 mois
R3 RD non proliférante sévère ou RD pré-proliférante:

Présence d’au moins une des caractéristiques suivantes:

• 4 ou plus hémorragies en taches dans chaque hémichamp (inférieur et supérieur) • chapelets veineux • anomalies microvasculaires intrarétiniennes (AMIR)

Orienter vers un spécialiste
R4 RD proliférante :

Présence d’au moins une des caractéristiques suivantes:

• néovaisseaux au niveau de la papille optique • néovaisseaux ailleurs • hémorragie intravitréenne • décollement de rétine

Orienter vers un spécialiste
M0 Rien à signaler au niveau de la macula Refaire le test de dépistage dans 12 mois
M1 Présence d’exsudats durs à une distance de la fovéa supérieure à 1 diamètre papillaire mais inférieure ou égale à 2 diamètres papillaires Refaire le test de dépistage dans 6 mois
M2 Présence d’hémorragies en taches ou d’exsudats durs à une distance de la fovéa inférieure ou égale à 1 diamètre papillaire Orienter vers un spécialiste

Comme le montre le Tableau 1, le Scottish Diabetic Retinopathy Grading Scheme évalue séparément la gravité de la rétinopathie (par des stades allant de R0 à R4) et la gravité de la maculopathie (les stades vont de M0 à M2). Le stade dit « R6 » constitue un stade spécial dans cette classification parce qu’il signifie que la qualité de l’image est si mauvaise qu’elle ne permet pas l’évaluation. Lorsque des défaillances techniques empêchent l’utilisation de photographies, le patient doit subir un dépistage plus poussé au biomicroscope.

Figure 1. R3M2. Présence de multiples hémorragies en taches, ce qui correspond au stade R3 de la classification présentée ici. L’on distingue par ailleurs la présence d’exsudats à moins d’un diamètre papillaire de la fovéa, donc la dénomination complète de ce stade est R3M2. © David Yorston
Figure 1. R3M2. Présence de multiples hémorragies en taches, ce qui correspond au stade R3 de la classification présentée ici. L’on distingue par ailleurs la présence d’exsudats à moins d’un diamètre papillaire de la fovéa, donc la dénomination complète de ce stade est R3M2. © David Yorston
Figure 2. R3. Présence d’hémorragies en taches, de nodules cotonneux, et d’une boucle veineuse temporale inférieure. Ces caractéristiques indiquent une ischémie grave qui correspond au stade R3 de la classification présentée ici. Il n’y a pas d’exsudats visibles. © David Yorston
Figure 2. R3. Présence d’hémorragies en taches, de nodules cotonneux, et d’une boucle veineuse temporale inférieure. Ces caractéristiques indiquent une ischémie grave qui correspond au stade R3 de la classification présentée ici. Il n’y a pas d’exsudats visibles. © David Yorston
Figure 3a. Néovaisseaux papillaires. Cette néovascularisation indique une rétinopathie proliférante à haut risque. Noter qu’il y a peu d’autres signes de rétinopathie et que l’on peut passer à coté de ces néovaisseaux papillaires en l’absence de recherche spécifique. © David Yorston
Figure 3a. Néovaisseaux papillaires. Cette néovascularisation indique une rétinopathie proliférante à haut risque. Noter qu’il y a peu d’autres signes de rétinopathie et que l’on peut passer à coté de ces néovaisseaux papillaires en l’absence de recherche spécifique. © David Yorston
Figure 3b. Néovaisseaux papillaires (Figure 3a traitée avec un filtre absorbant du rouge). La version « sans rouge » permet de distinguer plus clairement les néovaisseaux au niveau de la papille optique. Le traitement des images, par exemple à l’aide d’un filtre absorbant du rouge, est un outil précieux pour dépister la rétinopathie. © David Yorston
Figure 3b. Néovaisseaux papillaires (Figure 3a traitée avec un filtre absorbant du rouge). La version « sans rouge » permet de distinguer plus clairement les néovaisseaux au niveau de la papille optique. Le traitement des images, par exemple à l’aide d’un filtre absorbant du rouge, est un outil précieux pour dépister la rétinopathie. © David Yorston

Durant l’évaluation pour le dépistage, le technicien doit d’abord évaluer la qualité de l’image en se basant sur la netteté de la couche des fibres nerveuses. Les photographies considérées comme étant de qualité suffisante sont alors examinées de façon systématique, en commençant par la papille optique, puis la macula, et ensuite le reste. L’utilisation d’un filtre absorbant du rouge est obligatoire, car ce filtre est essentiel pour mettre en relief des caractéristiques subtiles comme les microanévrysmes et les AMIR. D’autres outils, comme le zoom et le renforcement ou rehaussement de contraste, sont utilisés pour améliorer la visualisation de l’image. Une règle est utilisée pour mesurer la taille des hémorragies en taches et pour mesurer la distance, en diamètres papillaires, entre la fovéa et les exsudats ou entre la fovéa et les hémorragies en taches, ceci afin de déterminer le stade de maculopathie. Le Tableau 1 montre les différents stades de cette classification et la marche à suivre dans chaque cas.3

Conclusion

Le dépistage s’est avéré un instrument essentiel dans la lutte contre la perte de vision liée à la rétinopathie diabétique. La diminution de l’incidence de la cécité causée par la rétinopathie diabétique est une mesure importante du succès de la mise en oeuvre du dépistage de cette maladie.4

Références

1 S Harding et al. Grading and disease management in national screening for diabetic retinopathy in England and Wales. Diabetes Med 2003;20: 965–71.

2 www.ndrs-wp.scot.nhs.uk

3 The NHS Diabetic Eye Screening Programme Revised Grading Definitions, 2012: www.diabeticeye.screening.nhs.uk/gradingcriteria

4 CS Arun et al. Long-term impact of retinal screening on significant diabetes-related visual impairment in the working age population. Diabet Med 2009;26: 489–92.