RSOC Vol. 12 No. 15 2015 pp 32. Publié en ligne 10 mars 2016.
Tirer les leçons de nos erreurs
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Exemple : La mauvaise lentille intraoculaire (LIO) a été insérée dans l’œil d’un patient, avec pour conséquence une très mauvaise vision malgré une opération réussie. Qui est responsable ? Le chirurgien ? L’infirmier ? La personne chargée de la biométrie ?
- En enquêtant sur la raison de l’erreur, vous identifierez éventuellement certains membres du personnel ayant commis une erreur. Cependant, il est tout aussi important de comprendre pourquoi l’erreur a été faite. Déterminez si l’incident est dû à un manque de compétences ou bien à des facteurs externes ayant empêché certaines personnes de faire leur travail correctement. Par exemple, y avait-il trop de patients et trop peu de personnel ? Le patient était-il très âgé, ce qui a rendu la biométrie difficile à réaliser ? Le personnel du bloc opératoire était-il pressé parce que le chirurgien était arrivé en retard et le programme opératoire était chargé ? Il est préférable de se concentrer sur le problème lui-même plutôt que sur les personnes impliquées.
- Une fois que l’on aura compris les raisons sous-tendant les erreurs commises, l’équipe hospitalière pourra concevoir et mettre en place des procédures et protocoles pour éviter ou tenter d’éviter que ce type de problème ne se reproduise. Revenons à l’exemple cité ci-dessus : pour empêcher que la mauvaise LIO ne soit implantée, il faudrait peut-être s’assurer qu’un nombre donné de membres du personnel est présent dans le service les jours de chirurgie de la cataracte, ou bien que le chirurgien et le personnel du bloc opératoire vérifient une deuxième fois la puissance de la LIO avant implantation dans l’œil opéré.
- Une fois qu’une solution a été mise en œuvre, il importe de suivre les résultats à intervalles réguliers, afin de vérifier que la nouvelle procédure permet effectivement d’empêcher que le problème ne se reproduise.