Examen du champ visuel et détection du glaucome : guide pratique

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1^ère partie : Comprendre l’exploration du champ visuel

L’exploration du champ visuel fait partie intégrante d’un examen ophtalmologique complet. Il existe plusieurs méthodes permettant de d’évaluer la perte de champ visuel et le choix de la meilleure méthode dépend de plusieurs facteurs : l’âge du patient, son état de santé, son acuité visuelle, sa faculté de concentration et son statut socioéconomique. Les techniques dont nous disposons aujourd’hui peuvent explorer l’ensemble du champ visuel (test de confrontation, campimétrie, périmétrie de Goldmann et périmétrie automatique) ou bien seulement la partie centrale de ce dernier (test d’Amsler).

Lorsque vous avez l’intention d’effectuer un examen du champ visuel ou d’en interpréter les résultats, il est toujours utile de vous soumettre vous-même à cet examen si vous ne l’avez pas déjà fait. Vous constaterez probablement que cet examen n’est pas sans difficulté pour le patient : il nécessite une bonne compréhension des consignes données, la capacité d’exécuter rapidement certaines tâches, ainsi qu’une excellente faculté de concentration. Dans certains cas, le patient doit appuyer sur un bouton dès qu’il aperçoit une cible, ce qui requiert de bons réflexes et une certaine dextérité manuelle. Si vous faites vous-même l’expérience de l’examen du champ visuel, vous comprendrez comment un patient peut être lent et commettre des erreurs ; ceci augmentera votre patience envers vos patients et vous n’hésiterez pas à leur expliquer les consignes plusieurs fois si cela s’avère nécessaire. Cette expérience vous sera également utile lors de l’interpréta- tion des résultats et vous permettra aussi de mieux enseigner à vos étudiants comment expliquer l’examen au patient.

Cet article met l’accent sur les aspects pratiques de l’exploration du champ visuel, en insistant particulièrement sur l’évaluation du glaucome.

Notions-clés sur l’examen du champ visuel

1. L’examen du champ visuel est subjectif, qu’il soit fait de manière manuelle ou automatique : il dépend complètement de la coopération et des réactions du patient. De mauvais résultats difficiles à interpréter s’expliquent souvent par le fait que le patient n’a pas compris les consignes qu’on lui a données ou n’a pas pu réagir bien qu’il ait compris les consignes.
2. Les anomalies du champ visuel sont le signe d’une lésion du système visuel, pouvant se situer n’importe où entre la rétine et le cortex visuel. Ces anomalies ne sont donc pas uniquement associées au glaucome. Il est très important d’examiner avec soin la rétine et la papille optique, afin de déterminer si l’anomalie du champ visuel correspond à l’apparence de ces dernières ou peut être reliée à d’autres signes cliniques. Il faut être très prudent lorsqu’une personne présente à la fois une perte importante de champ visuel, qui semble bien réelle, mais également une rétine et papille optique qui vous paraissent normales durant l’examen. Il pourrait s’agir d’une affection neurologique (par ex. tumeur cérébrale) ou des suites d’un accident vasculaire cérébral (AVC), et pas du tout d’un glaucome.
3. L’association d’une bonne acuité visuelle et d’un bon champ visuel permet d’avoir une excellente vision fonctionnelle. L’un comme l’autre sont donc importants. Une perte d’acuité visuelle peut être très invalidante, tout comme une perte importante de champ visuel périphérique. La perte de champ visuel, particulièrement dans le champ inférieur, complique et ralentit les déplacements. Les patients perdent facilement confiance en eux. Même en cas de glaucome avancé, lorsqu’il ne reste qu’une toute petite zone du champ visuel périphérique, le personnel de santé doit faire tout son possible pour préserver ce peu de vision, car il peut contribuer de façon importante à la dignité et à l’autonomie du patient.
4. Il est important de tester chaque œil séparément, pour mieux établir un diagnostic. La raison en est que lorsque les anomalies du champ visuel sont différentes entre l’œil droit et l’œil gauche (déficits non congruents), elles ne seront pas forcément détectables à l’examen si les deux yeux sont testés en même temps (par exemple, atteinte du champ supérieur dans l’œil droit et atteinte du champ inférieur dans l’œil gauche). La perte de champ visuel dans un œil est compensée par un champ visuel normal au même endroit dans l’autre œil, ce qui produit un champ visuel binoculaire normal (Figure 1). Ceci est évidemment un avantage pour le patient, mais malheureusement la perte de champ visuel pourra alors devenir très importante sans qu’il ne s’en aperçoive. En conclusion, testez chaque œil séparément et faites-le à chaque rendez-vous !
5. Dans les premiers stades du glaucome, les anomalies du champ visuel sont subtiles et difficiles à repérer. Même avec un analyseur de champ visuel moderne, sensible et automatique, la perte de champ visuel due au glaucome ne devient évidente que lorsqu’au moins 30 % des axones des cellules ganglionnaires de la rétine (qui constituent le nerf optique) ont disparu. En cas de glaucome non traité, l’évolution de la perte de champ visuel peut être assez lente et une détérioration peut donc facilement passer inaperçue.
6. Quelle que soit la technique utilisée pour explorer le champ visuel, consignez toujours les informations suivantes : nom ou numéro d’immatriculation du patient, œil testé, acuité visuelle, date, taille de la pupille, utilisation éventuelle d’un collyre mydriatique, maintien éventuel de la paupière supérieure avec du sparadrap et/ou port de verres correcteurs pendant l’examen. Il est également utile de rajouter dans le dossier vos commentaires sur la coopération du patient pendant l’examen, sa capacité de fixation et sa fiabilité dans l’exécution des consignes données.
7. On distingue principalement deux types de périmétrie. La périmétrie cinétique fait appel à la détection d’une cible mouvante, tandis que la périmétrie statique met en jeu la détection d’une cible immobile. La périmétrie statique est généralement un meilleur outil que la périmétrie cinétique pour détecter les pentes et scotomes (déficits du champ visuel). La périmétrie statique est également plus fiable et produit des résultats plus cohérents, particulièrement lorsqu’il s’agit de détecter une perte de champ visuel due au glaucome.
8. Pour détecter une perte de champ visuel due au glaucome, il est important de chercher des différences éventuelles entre les hémichamps supérieur et inférieur (de part de d’autre du méridien horizontal) et de traquer des déficits typiques du glaucome, comme un ressaut nasal (voir 2ème partie de cet article).
9. Pour détecter une perte de champ d’origine neurologique, il faut chercher des différences éventuelles entre les hémichamps de part et d’autre du méridien vertical (voir plus loin).

Une exploration minutieuse du champ visuel peut permettre de diagnostiquer beaucoup d’affections oculaires et/ou neurologiques, dont le glaucome. Dans le cas du glaucome (mais également pour d’autres affections), il est absolument crucial de renouveler cette exploration du champ visuel afin d’en suivre l’évolution dans le temps.

L’idéal serait d’utiliser la même méthode pour le premier examen du champ visuel que pour les examens de suivi ultérieurs. Chez un patient atteint de glaucome, si la perte de champ visuel est progressive, ceci peut signifier que la pression intraoculaire (PIO) n’est pas suffisamment maîtrisée. N’oubliez pas, cependant, que certains patients penseront à instiller leur collyre juste avant de se rendre à l’hôpital, ce qui donnera l’impression que leur PIO est bien contrôlée. Il vaut bien mieux évaluer la maîtrise du glaucome par l’examen de la papille optique et du champ visuel, plutôt que de s’en tenir uniquement à la mesure de la PIO.

2^ème partie : Caractéristiques des déficits de champ visuel dus au glaucome

La perte de champ visuel est parfois diffuse (comme dans le cas d’une cataracte ou d’une taie cornéenne), mais on observe plus souvent des déficits de champ visuel isolés. Les déficits associés au glaucome ne semblent pas spécialement spécifiques, bien que chaque déficit puisse habituellement être relié à la disposition des axones des cellules ganglionnaires au sein de la couche des fibres nerveuses rétiniennes.

Les déficits de champ visuel (CV) relativement représentatifs d’un glaucome comprennent(voir Figure 3 ci-dessous) :

1. Ressaut nasal au niveau du méridien horizontal
2. Déficit temporal en forme de coin
3. Scotome arciforme classique, qui s’étend en forme de virgule à partir de la tache aveugle
4. Scotome paracentral à 10–20º de la tache aveugle
5. Scotome arciforme avec extension en périphérie
6. Rétrécissement généralisé (vision « en canon de fusil »
7. Déficit grave avec préservation de la zone temporale
8. Perte totale du CV.

Les diagnostics présentant un déficit de CV pouvant être semblable au déficit produit par un glaucome comprennent :

• Drusen au niveau de la papille optique
• Névrite optique rétrobulbaire
• Problème lié à l’angle de sortie du nerf optique
• Neuropathie optique ischémique antérieure
• Trouble neurologique du CV (en particulier hémianopsie bitemporale homonyme)
• Autres maladies rares touchant le nerf optique
• Atteinte rétinienne fovéale
• Artéfacts influençant le CV.

La Figure 4 présente un certain nombre de déficits de CV qui ne sont pas dus au glaucome.

3^ème partie : Examen par confrontation

Il faut en premier lieu demander au patient s’il a lui-même remarqué un déficit de champ visuel. Le problème est que les déficits précoces (ou même modérément importants) passent souvent inaperçus, en particulier s’ils n’affectent qu’un seul œil. Il peut être utile de poser au patient les questions suivantes :

• Avez-vous remarqué une perte de vision dans un œil ou dans l’autre ?
• Avez-vous remarqué des lacunes dans votre vision ?
• Lorsque vous fermez un œil après l’autre, est-ce que vous voyez la même chose ?

Il est également essentiel d’interroger le patient sur ses antécédents de maladies oculaires et autres, en particulier ses antécédents familiaux, sur ses habitudes alimentaires, sa consommation d’alcool, de tabac et de drogues. Renseignez-vous également sur la présence éventuelle d’autres symptômes oculaires ou neurologiques.

L’exploration du champ visuel par confrontation ne prend que quelques minutes. Tous les personnels de santé oculaire devraient être formés à cette méthode, car on peut en retirer beaucoup d’informations utiles. Dans un premier temps, il vaut mieux essayer de détecter les déficits importants (absolus). Placez-vous face au patient, votre visage au même niveau que le sien, à une distance d’un mètre environ. Cette méthode compare le champ visuel du patient avec celui de l’individu administrant le test et part du principe que le champ visuel de ce dernier est normal. Ceci est d’ailleurs une raison supplémentaire pour que vous vous soumettiez vous-même à une exploration du champ visuel avant d’administrer ce test.

Commencez par explorer le champ visuel binoculaire, puis testez chaque œil séparément. Si le patient ne réagit pas à l’apparition d’une cible que vous percevez vous-même, cela signale un déficit du champ visuel.

Examen par confrontation avec les deux yeux ouverts

1. Demandez au patient de vous regarder directement dans les yeux sans détourner son regard. Ceci peut parfois être gênant pour le patient, donc laissez-lui le temps de se reprendre et de recommencer jusqu’à ce qu’il soit à l’aise. Il doit vous regarder fixement dans les yeux pendant que vous faites de même. Demandez alors au patient s’il perçoit la totalité de votre visage et si certaines parties de votre visage lui paraissent troubles.
2. Explorez l’hémichamp gauche du patient : placez votre poing droit fermé dans l’hémichamp gauche du patient, au niveau de votre œil, très légèrement à droite de votre visage. En vous assurant que le patient vous fixe toujours du regard, levez un doigt, puis deux, jusqu’à quatre, et demandez au patient combien de doigts il voit. Pour explorer les quadrants supérieur et inférieur, déplacez votre main vers le haut et vers la droite, puis vers le bas et vers la droite, en répétant le test précédent à différents points. Ce simple test de comptage des doigts est particulièrement utile pour détecter les déficits de champ visuel d’origine neurologique (par exemple après un AVC), mais dans le cas du glaucome il ne sert qu’à repérer les déficits de champ visuel très importants.
3. Pour explorer l’hémichamp droit et ses quadrants supérieur et inférieur, répétez ce test de comptage des doigts en plaçant cette fois-ci votre main gauche juste à gauche de votre visage, puis en la déplaçant vers le haut et vers la gauche, et ensuite vers le bas et vers la gauche.
4. En cas de suspicion d’hémianopsie homonyme (perte de l’hémichamp gauche ou droit dans les deux yeux à la fois, souvent à la suite d’un AVC), il peut être utile d’effectuer un test supplémentaire pour rechercher la présence éventuelle d’une héminégligence (dans ce cas un stimulus controlatéral à la lésion cérébrale ne peut être détecté lorsqu’il est présenté simultanément à un stimulus ipsilatéral, bien qu’il puisse être détecté isolément). Levez les deux mains et remuez les doigts de la main droite, et ensuite ceux de la main gauche, dans les deux hémichamps. Si le patient voit vos doigts bouger dans les deux cas, faites alors bouger simultanément un doigt de la main gauche et un doigt de la main droite. Si maintenant le patient ne distingue le mouvement que d’un seul côté, il se peut qu’il présente une hémianopsie.

Examen par confrontation d’un œil après l’autre

1. Demandez au patient de couvrir un œil avec la paume de sa main (pas avec les doigts, car il pourrait facilement regarder à travers). N’oubliez pas que vous devez vous aussi fermer un œil, car vous allez comparer le champ perçu par votre œil droit avec celui perçu par l’œil gauche du patient (et vice versa). Vous devez donc fermer l’œil gauche si le patient couvre son œil droit (voir Figure 5) et vice versa.
2. Commencez par effectuer un test de comptage des doigts, comme décrit plus haut (test statique). N’oubliez pas de réaliser pour chaque œil une exploration des deux hémichamps, droit et gauche.
3. Ensuite, déplacez votre doigt-cible de la périphérie éloignée vers la région centrale du champ de vision (test cinétique). Demandez au patient de vous indiquer quand le doigt apparaît pour la première fois dans son champ de vision. Répétez ce test dans différentes directions, afin de couvrir 360º. N’oubliez pas de déplacer votre doigt à une vitesse adaptée au temps de réaction du patient. Testez les deux yeux du patient de cette manière, l’un après l’autre.
4. Enfin, explorez le champ périphérique (au-delà des 30º centraux) avec une épingle à tête blanche utilisée en neurologie et le champ visuel central (les 30º centraux) avec une épingle à tête rouge. Les têtes d’épingle sont des cibles plus précises que vos doigts et donnent donc des résultats plus précis. Elles peuvent permettre de détecter des déficits précoces du champ visuel. Les épingles à tête rouge peuvent également servir à évaluer la taille de la tache aveugle (par exemple, en cas d’œdème papillaire), là encore en comparant la taille de votre tache aveugle avec celle du patient. Par ailleurs, une épingle à tête rouge peut aussi servir à détecter la désaturation du rouge, qui est un signe précoce d’atteinte du nerf optique.

4^ème partie : Autres examens du champ visuel

Test d’Amsler

Une grille d’Amsler imprimée sur carton ou papier peut permettre de repérer de légers déficits du champ visuel central (peu courants en cas de glaucome) et du champ paracentral (assez courants chez les patients atteints de glaucome, en particulier en cas de glaucome normotensif). Testez chaque œil séparément, avec une correction optique permettant d’obtenir la meilleure vision de près. Demandez au patient de tenir la grille à une distance de lecture confortable pour son œil non couvert. Il doit ensuite fixer le point central de la grille tout en observant en même temps le reste de celle-ci. Demandez-lui d’identifier et de vous signaler les zones où le quadrillage n’est pas visible ou apparaît déformé. Les « blancs » dans la grille suggèrent une perte de champ visuel paracentral due au glaucome, alors que les distorsions (ou métamorphopsies) sont plus souvent le signe d’une affection maculaire (Figure 5).

Campimétrie

La campimétrie, qui met en jeu un écran sur surface plane, est utile pour tester la zone centrale du champ visuel. Toutefois, au-delà des 30º centraux, cette technique est d’intérêt limité. Le campimètre est généralement un écran de feutrine noire déroulé sur un mur (Figure 6), devant lequel le patient s’assied pendant l’examen. L’écran doit être bien éclairé et doit convenir aux types de test et de cible utilisés. La plupart des campimètres comportent des marques ou points piqués, disposés en cercles concentriques autour du point de fixation, à intervalles de 5º, jusqu’à 30º. L’écran comporte également des rayons autour du point de fixation, qui commencent au méridien de 180º et sont généralement espacés de 22,5º.

L’un des inconvénients de la campimétrie est qu’elle ne produit pas de relevé permanent que l’on peut placer dans le dossier du patient. Elle peut toutefois permettre d’obtenir rapidement et simplement une représentation du déficit du champ visuel plus formelle que celle obtenue par un examen par confrontation.

Périmétrie de Goldmann

Le périmètre de Goldmann (Figure 7) est un appareil qui permet l’exploration cinétique du champ visuel. Cette technique est plus standardisée que la campimétrie, plus sensible et reproductible. Le relevé est généré sous forme de document, ce qui permet de suivre plus facilement l’évolution du champ visuel dans le temps.

Le périmètre de Goldmann se présente comme une coupole hémisphérique éclairée au centre de laquelle la personne à tester place sa tête. L’œil examiné fixe un point central. Des points-cibles lumineux sont déplacés de la périphérie vers le centre afin de déterminer ce que peut percevoir le patient. Durant l’exploration cinétique, la personne administrant le test déplace à son gré les points-cibles lumineux, vérifie que le patient fixe bien le point central, communique avec lui pour savoir quand il perçoit l’apparition d’un point lumineux et relève ainsi les limites (isoptères) entre les parties perçues et non perçues du champ visuel, afin de produire une représentation exacte du champ visuel du patient. Durant l’exploration statique, on projette sur la coupole un point lumineux fixe, dont l’emplacement est déterminé statistiquement, et on augmente son intensité lumineuse jusqu’à ce qu’il soit perçu par le patient. L’appareil de Goldmann permet à l’utilisateur de contrôler à la fois la luminance du fond et celle du point-cible. Il est important d’étalonner régulièrement l’appareil, afin de pouvoir comparer différents champs visuels entre eux. Pour ce faire, reportez-vous aux consignes d’étalonnage du périmètre. La taille de la cible est indiquée par des chiffres romains allant de I à V, son intensité brute par des chiffres arabes allant de 1 à 4 et son intensité fine par des lettres (a à e). Plusieurs types de cibles peuvent être utilisés, de taille et luminance variable. La cible III/4e (qui a un diamètre de 0,05º et une air de 4 mm2) est devenue une cible standard pour beaucoup de périmètres automatiques.

Périmétrie standard automatisée

Nous n’aborderons pas dans cet article l’utilisation des périmètres automatiques et l’interprétation des relevés produits. Les appareils permettant l’analyse automatique du champ visuel coûtent cher et ne sont pas disponibles dans tous les services d’ophtalmologie. Toutefois, il a été démontré que la périmétrie automatique est la meilleure méthode pour détecter la perte de champ visuel due au glaucome et qu’elle permet de la prendre en charge de manière très fiable. Les appareils de périmétrie standard automatisée sont très sophistiqués et utilisent des logiciels intelligents. Il faut donc espérer qu’avec le temps ce type de périmétrie sera de plus en plus utilisé.

Conclusion

Dans les années à venir, nous aurons fort probablement accès à un éventail plus large d’appareils abordables pour explorer le champ visuel. C’est là une bonne nouvelle, puisque le dépistage du glaucome et sa prise en charge en seront grandement améliorés. La formation à l’exploration du champ visuel devrait faire partie intégrante de la formation des ophtalmologistes et des infirmiers spécialistes, afin que tous les personnels de santé oculaire soient sensibilisés au glaucome et puissent contribuer à sa prise en charge.