RSOC Vol. 06 No. 07 2009 pp 08 - 10. Publié en ligne 01 janvier 2009.

Chirurgie de la cataracte à petite incision : recommandations pour éviter les complications opératoires

Reeta Gurung

Directrice médicale adjointe, Tilganga Eye Centre, Katmandou, Népal. Courriel : reetagurung@gmail.com


Albrecht Hennig

Directeur de programme, Eastern Regional Eye Care Programme, Lahan, Népal. Courriel : akhennig@gmx.net

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(CCPI) est une des techniques chirurgicales couramment utilisées dans les pays en développement pour l’extraction de la cataracte. Elle offre généralement un bon résultat visuel et s’avère particulièrement utile lorsque l’opérateur pratique un très grand nombre d’interventions1-3.

Notre article propose certaines suggestions pour minimiser la survenue des complications opératoires lors de l’exécution de cette procédure.

Figure 1. Instillation d’un collyre à la povidone iodée (bétadine) à 5 %. © Nuwan Niyadurupola
Figure 1. Instillation d’un collyre à la povidone iodée (bétadine) à 5 %. © Nuwan Niyadurupola
Figure 2. Asepsie des téguments périoculaires par une solution de bétadine à 10 %. © K Hennig
Figure 2. Asepsie des téguments périoculaires par une solution de bétadine à 10 %. © K Hennig

Avant l’intervention

Comme pour toute technique de chirurgie de la cataracte, il est impératif de procéder à un examen préopératoire complet du patient (voir article à la page 6) avant de réaliser une CCPI. Ceci permet au chirurgien de prévoir les complications éventuelles (un cristallin luxé ou subluxé par exemple), de se préparer à y faire face et de planifier son intervention en conséquence.

Préparez le patient de la façon suivante :

  • nettoyage du visage du patient
  • instillation de collyre aqueux à la povidone iodée (bétadine) à 5 % (Figure 1)
  • asepsie des téguments périoculaires avecde la bétadine à 10 % (Figure 2).

D’autres mesures permettent également de réduire le risque d’endophtalmie postopératoire : un nettoyage correct des mains (voir Fiche technique à la page 20), l’utilisation d’instruments stériles, la méthode de « non-contact » (rien ne doit entrer en contact avec l’extrémité de tout instrument qui pénètre dans l’ œil), l’injection sous-conjonctivale d’antibiotiques4-5, ainsi que l’injection intracamérulaire de céfuroxime en fin d’intervention (voir article à la page 17). Vous devrez préparer la dose de céfuroxime pour cette injection avec le plus grand soin, car il n’existe pas de préparation toute faite dans le commerce (voir encadré à la page 17).

Réalisation du tunnel

Dimensions du tunnel

Ce sont la taille et la densité anticipées du noyau cristallinien qui déterminent les dimensions de votre incision tunnelisée. Par exemple, dans le cas de l’extraction d’une cataracte immature chez un patient jeune, vous pourrez réaliser un tunnel de petite taille, juste assez grand pour permettre le passage de l’optique (le centre) de la lentille intraoculaire (LIO). Dans le cas d’un noyau brun et de très grande taille, il vous faudra réaliser un tunnel plus grand. Ce type de noyau peut parfois atteindre 8 mm de diamètre et 4 mm d’épaisseur. Toutefois, un tunnel de grande taille ne devrait pas être problématique : en effet, si elle a été correctement préparée, une incision tunnelisée de grande taille sera auto-étanche et il ne sera pas nécessaire de la suturer. Si le chirurgien a un doute quant à l’étanchéité de la plaie, il pourra mettre en place un ou deux points de suture à la fin de l’intervention. Si ces sutures sont nouées correctement, elles permettront également de réduire l’astigmatisme induit éventuel.

Figure 3. Stabilisation de la sclère avec une pince à griffes. © K Hennig
Figure 3. Stabilisation de la sclère avec une pince à griffes. © K Hennig
Figure 4. Réalisation de l’incision tunnelisée sclérocornéenne. © K Hennig
Figure 4. Réalisation de l’incision tunnelisée sclérocornéenne. © K Hennig

Réalisation du tunnel

  • Seule une incision tunnelisée sclérocornéenne réalisée correctement, au moins 1 à 2 mm en cornée transparente, permet l’auto-étanchéité de la plaie.
  • Cautérisez la sclère avant de réaliser l’incision en tunnel, cela permettra de diminuer le risque d’hyphéma pré et postopératoire.
  • Pour réaliser le tunnel, utilisez des instruments tranchants (de type couteau Crescent ou kératome). Un kératome mal aiguisé risquerait d’entraîner un décollement de la membrane de Descemet.
  • Pour faciliter la construction du tunnel, vous pouvez stabiliser la sclère avec une pince à griffes (Figure 3). Toutefois, pour éviter toute lésion ou fuite de l’incision tunnelisée, ne touchez pas le volet avec la pince.
  • Si vous réalisez une incision tunnelisée sclérocornéenne à mi-épaisseur, vous devez toujours maintenir le couteau Crescent parallèle au plan sclérocornéen.
  • Pour juger de la profondeur d’une incision tunnelisée sclérocornéenne à mi-épaisseur, observez la visibilité du couteau Crescent durant l’incision (Figure 4). Si vous voyez très clairement le couteau Crescent, ceci indique que la couche sclérale est très fine et que le couteau Crescent risque de créer une perforation à l’extérieur (entraînant ce qu’on appelle une « boutonnière »).
  • Vous pouvez corriger une boutonnière en effectuant une incision curviligne plus profonde et en disséquant le tunnel dans un plan plus profond, en commençant par le côté opposé à la boutonnière7.
  • Si vous ne voyez pas le couteau Crescent lorsque vous réalisez l’incision, cela signifie que votre plan de dissection dans la sclère est trop profond ; vous risquez de créer une perforation dans l’angle iridocornéen (ce qu’on appelle une « entrée prématurée »).
  • Une entrée prématurée est susceptible d’entraîner des complications chirurgicales, telles qu’un traumatisme irien ou une iridodialyse, une hernie de l’iris et un tunnel qui n’est pas auto-étanche.
  • En cas d’entrée prématurée, la conduite à tenir consiste à commencer une dissection dans un plan moins profond à l’autre extrémité du tunnel. Il faudra alors suturer la plaie à la fin de l’intervention7.
Figure 5. Capsulotomie linéaire. © K Hennig
Figure 5. Capsulotomie linéaire. © K Hennig

Ouverture de la capsule antérieure

Pour ouvrir la capsule antérieure, vous pouvez utiliser différentes techniques de capsulotomie (capsulotomie linéaire comme dans la Figure 5, technique de l’ouvre-boîte, capsulotomie triangulaire ou en forme de « V ») ou bien réaliser un capsulorhexis.

Les capsulotomies sont plus faciles à réaliser, mais elles peuvent entraîner une extension non maîtrisée de la déchirure capsulaire, une rupture capsulaire postérieure, une issue de vitré et un décentrement de la LIO. Vous éviterez ces problèmes si vous réalisez une hydrodissection méticuleuse, en particulier chez les patients présentant une cataracte du pôle postérieur ou un lenticône postérieur (l’hydrodissection sera d’une efficacité maximale si vous injectez le liquide directement dans la capsule7). Si vous réduisez également le plus possible la manipulation d’instruments durant l’intervention, cela contribuera à diminuer le risque de rupture capsulaire postérieure.

Figure 6. Capsulorhexis continu curviligne. © K Hennig
Figure 6. Capsulorhexis continu curviligne. © K Hennig

La meilleure méthode pour ouvrir la capsule antérieure est le capsulorhexis continu curviligne (CCC) : celui-ci permet de garantir à long terme une LIO centrée dans le sac capsulaire (Figure 6). Toutefois, la technique du CCC est d’un apprentissage plus difficile. Elle requiert parfois également une coloration de la capsule. Il faut aussi que l’ouverture soit suffisamment grande pour permettre le passage du noyau. Par conséquent, il ne sera pas possible d’utiliser cette technique sur des yeux dont le noyau est très gros et la pupille plus petite. Dans ce type de cas, il est préférable de recourir à une capsulotomie linéaire, triangulaire, ou autre.

Si vous ne parvenez pas à achever la capsulotomie antérieure, si vous réalisez un CCC trop petit, ou si vous tirez sur des lambeaux résiduels de capsule antérieure, vous risquez de provoquer une rupture de la capsule postérieure. Il est indispensable de reconnaître et de rectifier ces problèmes le plus tôt possible afin d’éviter l’apparition de complications supplémentaires.

Exérèse du noyau

Lorsque vous réalisez une CCPI, vous pouvez employer différentes techniques pour enlever le noyau : hydroexpression seule (en utilisant une ligne d’irrigation pour maintenir la chambre antérieure), hydroexpression et extraction combinées (en utilisant une anse d’irrigation ou une canule à double courant de Simcoe, ou extraction seule (en utilisant une aiguille crochetée « en hameçon »). Les écueils de ces différentes techniques sont liés principalement à la taille du tunnel et à la proximité du noyau de l’endothélium cornéen.

Figure 7. Vérification de la taille du tunnel. © K Hennig
Figure 7. Vérification de la taille du tunnel. © K Hennig
Figure 8. Mobilisation du noyau avant de le soulever dans la chambre antérieure. © K Hennig
Figure 8. Mobilisation du noyau avant de le soulever dans la chambre antérieure. © K Hennig

Les difficultés liées à l’extraction du noyau sont généralement dues au fait que le méat interne du tunnel n’est pas assez grand. Avant de procéder à l’exérèse du noyau, vous devez donc vérifier les dimensions du tunnel, par exemple avec une canule d’irrigationaspiration (Figure 7). Si le chirurgien a quelque doute que ce soit concernant la taille du tunnel, il est préférable d’agrandir ce dernier avant d’extraire le noyau. Évitez toutefois d’inciser dans l’angle iridocornéen lorsque vous élargissez le méat interne du tunnel, car cela augmenterait le risque d’hyphéma.

Dans le cas d’une intervention sur un patient présentant une pseudoexfoliation capsulaire, ou un patient âgé dont les fibres zonulaires sont distendues, vous devez faire très attention lorsque vous soulevez le noyau dans la chambre antérieure (Figure 8).

Lors de la man œuvre d’expulsion du noyau, vous devez prendre soin d’éviter tout contact accidentel entre le noyau et l’endothélium cornéen. Ce contact pourrait entraîner un œdème cornéen en postopératoire, et parfois même une décompensation cornéenne.

Figure 9. Insertion de l’aiguille crochetée. © K Hennig Télécharger cette image sur « Flickr »
Figure 9. Insertion de l’aiguille crochetée. © K Hennig Télécharger cette image sur « Flickr »
Figure 10. Sortie du noyau. © K Hennig
Figure 10. Sortie du noyau. © K Hennig
Figure 11. Évacuation du cortex avec une canule de Simcoe. © K Hennig
Figure 11. Évacuation du cortex avec une canule de Simcoe. © K Hennig

Pour éviter ce type de problèmes cornéens, vous devez injecter suffisamment de viscoélastique entre le cristallin et la cornée pour protéger l’endothélium cornéen. Maintenez à distance de la cornée les instruments servant à l’exérèse du noyau, tels l’anse d’irrigation, la canule de Simcoe ou l’aiguille crochetée, et évitez de pousser le noyau contre la cornée durant la man œuvre d’expulsion. Ces instruments doivent pousser le noyau par un abord légèrement postérieur, ce qui aidera à ouvrir l’incision et facilitera l’expulsion du noyau (Figures 9 & 10). En outre, pour faciliter l’expulsion du noyau à travers le tunnel, vous pouvez tirer doucement sur le fil de traction.

Évacuation du cortex

Vous pouvez évacuer la majorité du cortex par l’incision tunnelisée à l’aide d’une canule de Simcoe (Figure 11). Si une partie du cortex est située sous l’incision, vous pourrez l’aspirer sans danger par un orifice latéral situé à 130°-180° du site d’incision8. Si la membrane de Descemet se décolle durant l’évacuation du cortex, vous devez faire très attention à ne pas l’arracher. Si cela se produit, vous devrez injecter de l’air dans la chambre à la fin de l’opération, afin de pousser la membrane de Descemet contre la cornée.

Lors de la man œuvre d’évacuation du cortex avec la canule de Simcoe, une rupture de la capsule postérieure et une issue de vitré peuvent se produire. Si vous observez avec soin la capsule postérieure, vous pourrez éviter ces complications. La présence de plis indique que la capsule postérieure est coincée dans l’orifice d’aspiration de la canule de Simcoe. Vous devez alors immédiatement inverser le sens de circulation du liquide pour éviter une rupture capsulaire postérieure.

Pour diminuer le risque d’augmentation postopératoire de la pression intraoculaire, vous devez enlever complètement toute trace de viscoélastique.

Références

1 Hennig A, Kumar J, Yorston D, Foster A. Sutureless cataract surgery with nucleus extraction: outcome of a prospective study in Nepal. Br J Ophthalmol 2003;87: 266-270.

2 Hennig A et al. World Sight Day and cataract blindness. Br J Ophthalmol 2002;86: 830-31.

3 Ruit SPG, Gurung R, Tabin G, Moran D, Brian G. An innovation in developing world cataract surgery. Clin Exp Ophthalmol 2000;28: 274-279.

4 Ng JQ, Morlet N, Bulsara MK, Semmens JB. Reducing the risk for endophthalmitis after cataract surgery: population-based nested case-control study: endophthalmitis population study of western Australia sixth report. J Cataract Refract Surg 2007;33(2): 269-80.

5 Kamalrajah S, Ling R, Silvestri G, Sharma NK, Cole MD, Cran G, Best RM. Presumed infectious endophthalmitis following cataract surgery in the UK: a case-control study of risk factors. Eye 2007;21(5): 580-6.

6 ESCRS Endophthalmitis Study Group. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors. J Cataract Refract Surg 2007;33(6): 978-88.

7 Schroeder B. Sutureless cataract extraction: complications and management; learning curves. Comm Eye Health J 2003;16(48): 58-60.

8 Traianidis P, Sakkias G, Avramides S. Prevention and management of posterior capsule rupture. Eur J Ophthalmol 1996;6(4): 379-82.