RSOC Vol. 10 No. 12 2013 pp 18 - 20. Publié en ligne 12 octobre 2013.

Améliorer la gestion des flux de patients dans un centre de santé oculaire

Jonathan Pons

Ophtalmologiste et directeur de programme, Good Shepherd Hospital Eye Care Project, Siteki, Swaziland. jono@goodshepherdhosp.org

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Améliorer la gestion des flux de patients consiste à leur faciliter la vie tout en faisant le meilleur usage de notre propre temps et des ressources de notre centre de santé oculaire. Ceci implique d’éliminer les étapes et procédures superflues, ce qui nous donnera plus de temps pour nous consacrer à nos patients et pour offrir un service de qualité qui est également convivial. Le personnel administratif et de gestion y trouve aussi son compte : en effet, l’amélioration de la gestion des flux de patients réduit le gaspillage et permet une utilisation plus rationnelle des ressources humaines et du bloc opératoire, ce qui réduit donc les coûts, attire plus de patients et améliore le recouvrement des coûts.

La préparation de groupes de patients pour une opération permet une meilleure utilisation du temps au bloc opératoire. ZAMBIE © Joni Watson / Orbis
La préparation de groupes de patients pour une opération permet une meilleure utilisation du temps au bloc opératoire. ZAMBIE © Joni Watson / Orbis

Réfléchir à ce qui est important pour nos patients peut nous aider à optimiser le flux de patients. En règle générale, tout ce qui contribue à un résultat positif est important pour les patients : une bonne orientationrecours vers d’autres services si nécessaire, un diagnostic juste, des informations et conseils pertinents, le bon traitement et un suivi post-traitement adéquat. Les patients n’accordent aucune valeur aux étapes ou procédures qui leur semblent inutiles, par exemple : attendre plus qu’il ne paraît raisonnable, devoir fournir plusieurs fois les mêmes informations ou se rendre à plusieurs reprises à l’hôpital alors que deux visites pourraient être judicieusement combinées.

Il est donc très utile d’examiner de temps en temps le service de santé oculaire dans son ensemble, en particulier si le retour des patients est négatif. Il faut prendre en compte tout ce que nous faisons, depuis le premier contact avec les patients jusqu’à la fin de leur prise en charge après un examen de suivi concluant. La bonne nouvelle est qu’une réflexion centrée sur l’intérêt des patients et le souci de leur offrir une expérience positive nous permettra de mettre en place des changements qui seront également avantageux pour notre service (voir Tableau 1 pour quelques exemples).

Tableau 1. L’amélioration des flux de patients peut profiter à la fois aux patients et au centre de santé oculaire : quelques exemples

Ce que souhaitent les patients Ce que souhaite l’unité de santé oculaire Comment une meilleure gestion des flux de patients peut répondre aux besoins des patients et de l’unité de santé oculaire
Réduction du temps d’attente Utilisation efficace du temps du personnel Lorsque certains membres du personnel attendent toujours les patients, identifiez les zones où les patients attendent longtemps d’être vus et déplacez ce personnel vers cette partie du processus
Réduction du coût des soins oculaires Réduction du gaspillage Éliminez toute procédure ou test diagnostique inutile, à condition que la qualité des soins n’en soit pas affectée
Bonne qualité des soins Partage des ressources rares (par ex. lampes à fente ou temps en salle d’opération) Préparez les patients à l’examen ou à l’opération dans une zone séparée afin de réduire au minimum le temps passé à la lampe à fente ou en salle d’opération
Coûts de transport moindres, moins de temps loin du domicile Réduction du nombre de patients ne se présentant pas à leur opération ou examen préopératoire Dans la mesure du possible, procédez aux examens préopératoires le jour même de l’opération
Respect et attention Des patients coopératifs, assez de temps pour offrir des soins adéquats, une bonne réputation Au début de la prise en charge, dites au patient ce qui est susceptible de se passer, environ combien de temps cela va durer et environ combien cela va coûter. Le patient sera rassuré et le personnel pourra alors se concentrer sur ce qui est important

Le parcours du patient

Il peut être utile de considérer la visite du patient au centre de santé oculaire comme un parcours, dont certaines « étapes » pourraient être, par exemple :

  • Enregistrement
  • Récupération du dossier médical
  • Test d’acuité visuelle
  • Examen à la lampe à fente
  • Consultation
  • Traitement
  • Encaissement.

Si nous souhaitons examiner comment un patient est orienté vers notre centre, en particulier si ce dernier fait partie d’un programme de district VISION 2020 ou du système de santé de district mis en place par le gouvernement, nous pouvons ajouter d’autres étapes à ce « parcours » du patient, soit par exemple : « mission de stratégie avancée », « orientation vers le centre de santé primaire », etc.

Étude de cas : Kilimanjaro Christian Medical Centre (KCMC), Tanzanie

Évaluation initiale

L’équipe responsable de la mise en œuvre des changements au centre médical KCMC a utilisé un formulaire d’évaluation créé par le Lions Aravind Institute for Community Ophthalmology (LAICO) pour identifier les ressources et les problèmes du service d’ophtalmologie. Les éléments problématiques se sont révélés être, entre autres :

  • Inconvénients subis par les patients : le système d’enregistrement des patients externes ou hospitalisés était long et compliqué.
  • Mauvaise utilisation du personnel : de nombreux infirmiers consacraient moins de temps aux soins qu’aux tâches administratives et les médecins étaient souvent chargés de tâches de gestion banales.
  • Procédures inefficaces : il n’existait aucun protocole clinique standard pour la prise en charge d’affections courantes comme la cataracte.
  • Suivi : des statistiques simples sur les services apportés aux patients étaient recueillies sur une base annuelle mais elles ne faisaient pas l’objet de discussions avec le personnel.
  • Stockage et achats : il n’existait aucun système de suivi des stocks et ceux-ci n’étaient en aucune façon contrôlés. Il n’y avait pas en place de système d’achats efficace.

Comprendre le flux de patients actuel

Les centres de santé oculaire sont très fréquentés et il nous incombe de bien gérer les flux de patients. Avant d’effectuer quelque amélioration que ce soit, commencez par évaluer les flux de patients tels qu’ils se présentent actuellement dans votre centre de santé oculaire. Une personne peut se charger de cette évaluation ou audit, mais il est souvent préférable de demander de l’aide aux représentants des personnels de soins et administratifs, car tous les points de vue sont importants.

Une bonne gestion des dossiers médicaux réduit les délais et améliore la gestion des flux de patients. SWAZILAND © Jonathan Pons
Une bonne gestion des dossiers médicaux réduit les délais et améliore la gestion des flux de patients. SWAZILAND © Jonathan Pons

Une évaluation régulière des flux de patients permet d’identifier les problèmes et d’apporter des changements utiles. Les suggestions décrites à la page suivante devraient vous permettre d’amorcer votre réflexion sur les flux de patients et d’identifier les points à améliorer.

L’accent doit être mis sur ce qui est important pour les patients : le fonctionnement actuel de votre centre de santé oculaire vous permet-il d’offrir à vos patients le meilleur service possible ?

  • Faites la liste des différentes « étapes » du parcours type d’un patient dans votre centre. Combien de temps le patient doit-il attendre avant de passer à l’étape suivante ? Vous pouvez demander à un membre du personnel ou à un volontaire de se rendre dans les salles d’attente et de noter les temps d’attente. Que pensent les patients ? Vous pouvez effectuer des entretiens de sortie avec des patients ou affecter un membre du personnel ou un volontaire à l’observation de patients.
  • Considérez le parcours physique des patients dans votre centre de santé oculaire. Sur un plan détaillé, tracez le trajet qu’ils effectuent entre chaque étape. Y a-t-il des allers-retours inutiles ? Les patients savent-ils où ils doivent se rendre ? Le personnel doit-il régulièrement interrompre ses activités pour aider les patients à trouver leur chemin ?
  • Notez les déplacements des différents membres du personnel durant leurs tâches journalières. N’oubliez pas le personnel de soutien comme le personnel administratif, les brancardiers, le personnel des magasins, etc. Demandez aux membres du personnel s’ils ont des changements à suggérer qui leur faciliteraient le travail.
  • Considérez l’utilisation du matériel. Y en a-t-il suffisamment ? Le matériel non utilisé encombre-t-il les couloirs ou les salles de consultation ?
  • Identifiez les heures de la journée, les jours de la semaine, du mois, de l’année pendant lesquels votre centre de santé oculaire reçoit le plus de patients.
  • Examinez les procédures de stockage et d’approvisionnement, la façon dont les dossiers médicaux sont conservés ainsi que le système d’identification des patients. Les patients doivent-ils fournir les mêmes informations à plusieurs reprises ?

Identifier ce qu’il faut modifier

Il existe plusieurs approches pour analyser les flux de patients. L’une des plus simples consiste à repérer et éliminer les goulots d’étranglement. L’objectif est de réduire les temps d’attente et de mieux utiliser le matériel et le temps du personnel clinique.

Les goulots d’étranglement sont généralement simples à identifier : ce sont les zones où les files d’attente sont les plus longues. Par exemple, il est fréquent de voir de longues files d’attente à l’endroit où le personnel teste l’acuité visuelle, alors qu’au même moment, dans une pièce du centre, le personnel responsable du dépistage attend que des patients se présentent. Dans ce cas, le test d’acuité visuelle est le goulot d’étranglement car c’est l’étape où les patients sont bloqués.

On pourrait par exemple affecter une personne supplémentaire à la mesure de l’acuité visuelle, ce qui accélèrerait le flux des patients dans cette zone et permettrait aux patients de se présenter au poste de dépistage de façon plus régulière. Le parcours des patients serait alors écourté et le temps du personnel de santé oculaire mieux utilisé.

Il est important de noter qu’il s’agit là d’un processus d’amélioration continu : une fois qu’un goulot d’étranglement a été résorbé, une nouvelle zone de votre centre de santé peut devenir encombrée et requérir un changement.

Étude de cas : Kilimanjaro Christian Medical Centre (KCMC), Tanzanie

Améliorations dans le service et en salle d’opération

Lorsque le nouveau programme de stratégie avancée en milieu communautaire a commencé à faire venir de nombreux patients, en particulier en fin de journée, l’optimisation des procédures du service et de la salle d’opération est apparue essentielle. L’équipe a décidé qu’il serait plus efficace de demander à l’infirmier affecté au programme de stratégie avancée de mesurer les signes vitaux, remplir les formulaires de consentement et informer les patients directement sur le terrain. Ceci a permis de soulager la charge de travail des infirmiers du service lors de l’admission. De nouveaux formulaires, conçus par un consultant infirmier externe en collaboration avec les infirmiers du service, ont également permis de gagner du temps.

Pour améliorer l’efficacité en salle d’opération, les équipements et fournitures superflus ont été retirés de la pièce, ce qui a permis de libérer de la place pour une seconde table d’opération. De nombreuses discussions ont également eu lieu avec les médecins sur la façon dont la salle d’opération devait être gérée ainsi que sur l’importance de débuter les opérations à l’heure.

Sous la direction de l’infirmier coordonnateur, et avec les encouragements et le retour positif de la direction du service, les infirmiers ont été de plus en plus nombreux à être fiers de leurs réussites. Il s’agissait d’une étape modeste mais importante vers l’amélioration des comportements et de la motivation.

Comment effectuer des changements

Une fois que vous avez acquis une meilleure compréhension des flux de patients dans votre centre de santé oculaire et identifié les retards et les manques d’efficacité, l’étape suivante consiste à discuter avec le personnel clinique et administratif de la façon dont des améliorations pourraient être apportées. Il est important de créer une atmosphère propice au travail d’équipe et à la collaboration et d’encourager tout un chacun à contribuer au remue-méninges ou brainstorming. Par exemple, les concierges ou les commis au contrôle des stocks peuvent avoir un point de vue intéressant sur la façon de rationaliser certaines procédures quotidiennes.

Offrir aux membres du personnel la possibilité de contribuer présente de plus l’avantage de renforcer le sentiment qu’ils font partie d’une équipe. Il est également plus facile de travailler ensemble lorsque l’on a convenu d’un but commun.

Suggestions pratiques

Une meilleure organisation nous permettra de faire un meilleur usage de l’espace et des infrastructures du centre de santé ainsi que du temps du personnel. Il deviendra alors souvent possible d’éviter la mise en œuvre d’un programme d’expansion onéreux ou de la retarder.

Vous trouverez ci-dessous quelques idées pratiques pour améliorer la gestion des flux de patients.

Amélioration des systèmes

  • Standardisez les procédures au sein du centre : ceci permettra de prendre en charge plus de patients par jour et de maintenir un niveau de qualité constant.
  • Collez des étiquettes ou des autocollants sur les courbes de résultats des patients pour les identifier plus aisément.
  • Utilisez, le cas échéant, des technologies qui vous faciliteront le travail : par exemple des ordinateurs pour l’indexation des dossiers médicaux ou des appareils qui accélèreront la mesure de la tension intraoculaire.
  • Certains jours sont plus chargés que d’autres (par exemple le lundi est généralement chargé en raison des urgences du week-end). Si votre centre de santé est surpeuplé, vous pourriez entre autres déplacer certaines activités du centre vers d’autres jours afin de mieux répartir les patients dans la semaine.
  • Afin de réduire les allers-retours de patients créés par des encaissements multiples, vous pouvez proposer des prix « forfaits » qui couvrent le coût de plusieurs services, ou bien mettre en place un système permettant aux patients de payer en une seule fois pour tous les soins reçus lors de leur départ.
  • De bons systèmes de communication internes (intercom ou intranet) entre les différents services facilitent le partage d’informations sur les patients et font gagner du temps (voir encadré ci-contre pour un exemple à Madagascar).

Meilleure utilisation de l’espace

  • Organisez de façon logique les différentes étapes du parcours du patient (enregistrement, récupération du dossier médical, test d’acuité visuelle, etc.) afin qu’il se déplace facilement de l’une à l’autre.
  • Placez les services liés à proximité l’un de l’autre. Parfois, le simple fait de faire venir un optométriste dans la clinique peut vraiment simplifier la vie des patients.
  • Essayez de limiter les mouvements d’allerretour qui forcent les patients à croiser le chemin d’autres patients et engendrent une certaine confusion. Si une salle n’a qu’une porte, les patients qui en sortent doivent se frayer un passage parmi ceux qui attendent d’y entrer. Utilisez deux portes ou, au besoin, ouvrez une nouvelle porte dans un mur.
  • Signalez clairement chaque étape dans le centre de santé pour que les patients sachent s’ils se trouvent au bon endroit. Peignez les portes de différentes couleurs, ou numérotez-les en grands caractères. Les représentations graphiques sont particulièrement utiles pour les patients illettrés.
  • Utilisez des lignes de couleurs au sol pour diriger les patients vers les différentes étapes de leur parcours.
  • Placez les caisses et pharmacies près de la sortie du centre de santé afin d’éviter les allers-retours inutiles et de réduire les embouteillages de patients.
  • Chargez certains membres du personnel d’aider les patients qui ont perdu leur chemin.
  • Parfois, l’utilisation de deux salles peut réduire les temps d’attente. Par exemple, pendant qu’un ophtalmologiste est occupé en consultation dans une salle, un infirmier ou aide-infirmier peut préparer un patient à la lampe à fente dans la salle voisine.

Meilleure utilisation du personnel

  • Utilisez au mieux les compétences des infirmiers et des aides-soignants. Ce sont généralement des professionnels très formés pouvant effectuer des tâches qui libéreront le temps des ophtalmologistes. Ceux-ci pourront alors se concentrer sur les tâches qu’ils sont seuls capable de mener à bien.
  • Augmentez les personnels disponibles pendant les périodes les plus chargées et étalez les pauses déjeuner pour que les activités du centre ne soient pas interrompues. Les temps d’attente des patients en seront réduits.
  • Une bonne culture de travail d’équipe permet d’améliorer l’expérience des patients à la clinique. Si le personnel est traité de façon juste et respectueuse, ceci réduit la probabilité de conflits interpersonnels.
  • Les problèmes de gestion du personnel peuvent miner le moral de l’équipe. Lorsque les membres du personnel sont heureux et se sentent respectés par leurs collègues et leurs cadres, il leur est plus facile d’être attentifs et cordiaux avec les patients et de contribuer aux améliorations du centre de santé.

Autres problèmes qui peuvent influer sur les flux de patients

Certains problèmes affectent le parcours du patient dans sa totalité :

  • Une tenue des dossiers médicaux inefficace peut entraîner de nombreux retards. Un taux de récupération des dossiers médicaux inférieur à 90 % est inadmissible dans un centre de santé oculaire. Il est utile de passer périodiquement en revue tous les formulaires et papiers utilisés. Vérifiez que les patients ne soient pas tenus de fournir la même information à plusieurs reprises, sauf en cas d’absolue nécessité.
  • Les difficultés de communication entre personnel et patients sont un autre problème courant. Assurez-vous que les matériels d’information destinés aux patients sont disponibles dans la langue locale, en particulier les instructions relatives aux médicaments. Dans la mesure du possible, assurez-vous d’avoir suffisamment d’interprètes à disposition. Demandez de l’aide auprès des églises ou des organisations communautaires locales.

Étude de cas : Un système d’information et de communication intégré

© Henry Nkumbe
© Henry Nkumbe

Le centre de soins oculaires SALFA à Fianarantsoa, à Madagascar, a récemment mis en place un système électronique intégré de dossiers médicaux. Tous les principaux postes (réception, pharmacie, caisse, ophtalmologistes, gestion, stocks, etc.) disposent d’un terminal d’ordinateur, d’un casque-micro et d’une webcaméra. Les communications sont rapides et peu onéreuses : le personnel peut se parler et se voir gratuitement via Skype, un logiciel gratuit qui requiert un accès à Internet pour fonctionner (www.skype.com). Le système des dossiers donne également accès au gestionnaire de la clinique, Somoela Rajaona, à toutes les informations dont il a besoin pour gérer les flux de patients. Par exemple, il peut voir combien de patients attendent de voir un médecin, l’état des stocks, etc

Une prise en charge continue

Le parcours d’un patient ne prend pas fin lorsqu’il quitte le centre de santé oculaire. Une bonne orientation vers d’autres services, par exemple de basse vision ou de réadaptation, doit faire partie intégrante de la prise en charge offerte.

L’espacement entre les visites de suivi doit refléter la situation du patient et être un bon compromis entre les exigences d’une prise en charge clinique de qualité et la capacité du patient à se déplacer jusqu’au centre de santé oculaire. Indiquez clairement la date de tout rendez-vous de suivi sur le dossier du patient et, si possible, envoyez un message de rappel par téléphone portable.

L’optimisation de la gestion des flux de patients est un processus d’amélioration continu. Nous espérons que cet article vous aura aidé à faire les premiers pas.